Anmeldung für gesetzlich versicherte Patienten

Persönliche Daten
Angaben zur Verordnung
Medizinische Informationen
Behandlungskosten für gesetzlich Versicherte
Zusätzliche Leistungen

Persönliche Daten

Geburtsdatum

Nachname, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort:

Rückrufnummer:

E-Mail Adresse:

Angaben zur Verordnung

Was wurde verordnet? (z.B. KG, MT, etc):

Diagnose (laut Verordnung):

Medizinische Informationen

Aktuelle Beschwerden:

Vorerkrankungen

Behandlungskosten für gesetzlich Versicherte

Als gesetzlich versicherter Patient tragen Sie 10% der Behandlungskosten plus 10,- € Rezeptgebühr selbst. Die Zuzahlung ist gesetzlich vorgeschrieben und vor Beginn der Behandlung zu leisten.
Ich bin über die Kosten der Behandlung informiert

Zusätzliche Behandlungszeit

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen nur eine Grundversorgung mit einer Behandlungszeit von ca. 15 - 20 Minuten. Wir bieten Ihnen auf Wunsch zusätzliche Behandlungszeit zum Preis von 29,- € pro Termin.

Möchten Sie zusätzliche Behandlungszeit in Anspruch nehmen?
Ja Nein

Wir bieten regelmäßig Kurse im Bereich Gesundheitssport an
Ich interessiere mich für Kursangebote im Gesundheitssport – bitte informieren Sie mich Ich bin aktuell nicht interessiert.

Terminabsage und Abwesenheitspauschale

Unsere Praxis ist eine Bestellpraxis – Ihre Termine sind fest für Sie reserviert. Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie bitte mindestens 24 Stunden vorher ab – telefonisch oder per E-Mail. Dies gilt auch an Wochenenden und Feiertagen.

Bei verspäteter oder fehlender Absage stellen wir eine Abwesenheitspauschale von 25 € je 20 Minuten in Rechnung. Diese Regelung gilt unabhängig vom Absagegrund.

Datenschutz

Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung, die in der Praxis aushängt oder auf Wunsch ausgehändigt wird.