Anmeldung Bundeswehr/Berufsgenossenschaft

Persönliche Daten
Angaben zur Verordnung
Medizinische Informationen
Zusätzliche Leistungen

Persönliche Daten

Geburtsdatum

Nachname, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort:

Rückrufnummer:

E-Mail Adresse:

Angaben zur Verordnung

Was wurde verordnet? (z.B. KG, MT, etc):

Diagnose (laut Verordnung):

Medizinische Informationen

Aktuelle Beschwerden:

Vorerkrankungen

Zusätzliche Behandlungszeit

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen nur eine Grundversorgung mit einer Behandlungszeit von ca. 15 - 20 Minuten. Wir bieten Ihnen auf Wunsch zusätzliche Behandlungszeit zum Preis von 29,- € pro Termin.

Möchten Sie zusätzliche Behandlungszeit in Anspruch nehmen?
Ja Nein

Wir bieten regelmäßig Kurse im Bereich Gesundheitssport an
Ich interessiere mich für Kursangebote im Gesundheitssport – bitte informieren Sie mich Ich bin aktuell nicht interessiert.

Terminabsage und Abwesenheitspauschale

Unsere Praxis ist eine Bestellpraxis – Ihre Termine sind fest für Sie reserviert. Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie bitte mindestens 24 Stunden vorher ab – telefonisch oder per E-Mail. Dies gilt auch an Wochenenden und Feiertagen.

Bei verspäteter oder fehlender Absage stellen wir eine Abwesenheitspauschale von 25 € je 20 Minuten in Rechnung. Diese Regelung gilt unabhängig vom Absagegrund.

Datenschutz

Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung, die in der Praxis aushängt oder auf Wunsch ausgehändigt wird.