Anmeldung für Privatversicherte

Persönliche Daten
Angaben zur Verordnung
Medizinische Informationen
Behandlungskosten für gesetzlich Versicherte
Zusätzliche Leistungen

Persönliche Daten

Geburtsdatum

Nachname, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort:

Rückrufnummer:

E-Mail Adresse:

Angaben zur Verordnung

Was wurde verordnet? (z.B. KG, MT, etc):

Diagnose (laut Verordnung):

Medizinische Informationen

Aktuelle Beschwerden:

Vorerkrankungen

Behandlungskosten für Privatversicherte

Die Abrechnung erfolgt nach der aktuell gültigen Preisliste der Praxis auf Basis des 1,7-fachen Satzes der gesetzlichen Krankenkasse. Bitte klären Sie vor Beginn der Behandlung, ob und in welchem Umfang Ihre private Krankenversicherung die Kosten übernimmt.
Ich bin über die Kosten der Behandlung informiert

Zusätzliche Behandlungszeit

Die privaten Versicherer erstatten in der Regel eine angemessene Behandlungsdauer. Auf Wunsch bieten wir darüber hinaus verlängerte Therapieeinheiten zum Preis von 29 € pro Termin an.

Möchten Sie zusätzliche Behandlungszeit in Anspruch nehmen?
Ja Nein

Wir bieten regelmäßig Kurse im Bereich Gesundheitssport an
Ich interessiere mich für Kursangebote im Gesundheitssport – bitte informieren Sie mich Ich bin aktuell nicht interessiert.

Terminabsage und Abwesenheitspauschale

Unsere Praxis ist eine Bestellpraxis – Ihre Termine sind fest für Sie reserviert. Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie bitte mindestens 24 Stunden vorher ab – telefonisch oder per E-Mail. Dies gilt auch an Wochenenden und Feiertagen.

Bei verspäteter oder fehlender Absage stellen wir eine Abwesenheitspauschale von 25 € je 20 Minuten in Rechnung. Diese Regelung gilt unabhängig vom Absagegrund.

Datenschutz

Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung, die in der Praxis aushängt oder auf Wunsch ausgehändigt wird.